各參保單位及個人：
根據國務院和四川省關于完善城鎮職工基本醫療保險制度的相關政策，我市2002年起已相繼開展了城鎮職工補充醫療保險，有效解決了參保人員多層次的醫療保險需求。按照國務院《關于加快發展現代保險服務業的若干意見》（國發〔2014〕29號）要求，為了進一步完善我市多層次的社會保障體系，更好的為參保人員提供多樣化的健康保險服務，堅持政府引導、公正惠民的原則，現對參加彭州市2018年度城鎮職工補充醫療保險的相關事宜函告如下：
一、 參保對象
已參加我市城鎮職工基本醫療保險的所有單位和個體參保人員（含退休人員）。
二、服務單位
中國大地財產保險股份有限公司彭州支公司 、錦泰財產保險股份有限公司彭州支公司。
三、參保時間
2017年11月 20日起至2018年3月20日止。
四、參保方式
（一）單位人員自愿參保，自愿選擇服務單位，并按服務單位要求辦理參保手續。
（二）個體參保人員自愿到市政務中心醫保大廳服務窗口分別按當日排隊的單雙號現場辦理手續。
附件：1.2018年彭州市城鎮職工團體補充醫療保險參考方案
2.2018年彭州市城鎮職工個體補充醫療保險參考方案
彭州市人力資源和社會保障局
2017年11月 10 日
附件1
2018年彭州市城鎮職工團體補充醫療保險
參 考 方 案
參保范圍：已參加我市城鎮職工基本醫療保險的單位職工（含退休人員），可按以下方案參加補充醫療保險。
方 案 一
一、繳費標準
在職職工按照2010年度成都市職工社會平均工資的1.0%繳納保費，每人每年305元；退休人員按照2010年度成都市職工社會平均工資的1.1%繳納保費，每人每年335元。
二、保險責任
住院醫療費在補充醫療保險的賠付以醫療結算年度計算，按“三段式”標準分別計算累加給付。
第一段：參保人員每次住院醫療費用符合基本醫療報銷范圍達到該次住院起付線后，按醫院等級進行報銷，鄉鎮衛生院和社區衛生服務中心按起付線的90%報銷；一級醫院按起付線的75%報銷（特殊門診每年一次性補貼100元/人）；二級醫院按起付線的65%報銷（特殊門診每年一次性補貼200元/人）；三級醫院按起付線的50%報銷（特殊門診每年一次性補貼300元/人）；年度累計最高給付金額以1300元為限。
第二段：符合基本醫療保險報銷范圍內起付線以上基本醫療保險最高支付限額以內未報銷的費用按醫院等級進行報銷，鄉鎮衛生院和社區衛生服務中心和一級醫院報銷90%；二級醫院報銷80%；三級醫院報銷70%（三級醫院第二次及以后住院報銷比例在前一次基礎上逐次降低10%）。乙類藥品自付部分費用，特殊檢查、特殊材料及治療所承擔的自付比例10%部分費用（超過10%按10%計算）減去100元后報銷40%（特殊診療項目個人首先自付部分不納入報銷范圍），年度累計最高給付金額以10000元為限。
第三段：屬于基本醫療保險報銷范圍的住院醫療費用超過基本醫療保險最高支付限額以上部分按80%報銷，當年度最高給付金額以200000元為限。
三、參保及報銷方式
本方案受理單位團體投保，不受理個人投保，且一次性繳納全年保費。單位以團體方式參保，投保人數不得低于該單位參加基本醫療保險人數的80%，非本單位人員不得掛靠參保，經查出后該人員補充醫療保險不予報銷，且不退還保費。
被保險人住院發生的符合基本醫療報銷的醫療費用，按規定報銷基本醫療保險后，剩余部分與大病互助補充醫療保險并行按“三段式”分列報銷，報銷總金額累計不超過該次住院醫療總費用。
四、免責期
對首次投?；蛎摫：笾匦峦侗Ｑa充醫療保險的人員，年齡未滿50歲（1968年1月1日之后出生）人員實行3個月免責期；年齡已滿50歲（1968年1月1日之前出生）人員實行9個月免責期。在免責期內所發生的醫療費用補充醫療保險不予報銷，續保人員不受此限制。
五、保險期間
2018年1月1日零時起至2018年12月31日二十四時止。參加本補充醫療保險并繳費后，無論任何原因終止保險關系或未發生住院醫療費用的，所繳保險費均不退還。
六、報銷期限
被保險人需在出院后三個月內，異地住院四個月內持相關資料在市政務服務中心醫保大廳服務窗口申報結算手續。凡未按規定時間申報補充醫療保險手續的，視同單位和職工自動放棄報銷。
方 案 二
一、繳費標準
在方案一的繳費基礎上增加100元的意外保險，具體為：在職職工每人每年405元，退休人員每人每年435元。
二、保險責任
（一）醫療保險責任
住院醫療費在補充醫療保險的賠付以醫療結算年度計算，按“三段式”標準分別計算累加給付。
第一段：參保人員每次住院醫療費用符合基本醫療報銷范圍達到該次住院起付線后，按醫院等級進行報銷，鄉鎮衛生院和社區衛生服務中心按起付線的90%報銷；一級醫院按起付線的75%報銷（特殊門診每年一次性補貼100元/人）；二級醫院按起付線的65%報銷（特殊門診每年一次性補貼200元/人）；三級醫院按起付線的50%報銷（特殊門診每年一次性補貼300元/人）；年度累計最高給付金額以1300元為限。
第二段：符合基本醫療保險報銷范圍內起付線以上基本醫療保險最高支付限額以內未報銷的費用按醫院等級進行報銷，鄉鎮衛生院和社區衛生服務中心和一級醫院報銷90%；二級醫院報銷80%；三級醫院報銷70%（三級醫院第二次及以后住院報銷比例在前一次基礎上逐次降低10%）。乙類藥品自付部分費用，特殊檢查、特殊材料及治療所承擔的自付比例10%部分費用（超過10%按10%計算）減去100元后報銷40%（特殊診療項目個人首先自付部分不納入報銷范圍），年度累計最高給付金額以10000元為限。
第三段：屬于基本醫療保險報銷范圍的住院醫療費用超過基本醫療保險最高支付限額以上部分按80%報銷，當年度最高給付金額以200000元為限。
（二）意外保險責任
意外是指因遭受外來的、突發的、非本意的、非疾病的客觀事件，意外身故是自該意外事件發生之日起180天內以該次意外為直接、完全原因而導致死亡，因疾病導致的身故以及因疾病引發的任何事故導致的身故均不屬于意外身故，不予賠付。
意外身故保險的保險期間為2018年1月1日零時起至2018年12月31日二十四時止。意外身故的發生時間必須在保險期間內，參保人員因保險期間開始前的意外導致在保險期間內身故的，不予賠付。發生意外身故后，必須在24小時內向承保公司報案，承保公司無法核實原因的身故，不予賠付。意外身故的理賠參照承保公司團體意外傷害保險條款進行。
1.乘坐公共交通工具期間意外傷害保險金額：
乘坐飛機意外傷害保險金額為200000元；
乘坐火車（輕軌、地鐵）意外傷害保險金額為100000元；
乘坐公共汽車意外傷害保險金額為50000元。
2.一般意外傷害保險金額：
50歲以下意外傷害保險金額為30000元；50歲以上（含50歲）意外傷害保險金額為15000元。
三、參保及報銷方式、免責期和保險期間以及報銷期限同方案一。
方 案 三
一、繳費標準
在職職工每人每年1050元，退休人員每人每年1250元。
二、保險責任
（一）醫療保險責任
1.參保人員在基本醫療保險定點醫療機構發生的符合基本醫療保險報銷范圍的一次性住院醫療費起付線及以下部分，全額報銷。
2.參保人員發生的符合基本醫療保險報銷范圍的一次性住院醫療費起付線以上封頂線以下醫保報銷后的余額，首次住院全額報銷，第二次及以上報銷比例在前一次基礎上逐次降低10%。
3.參保人員發生的符合基本醫療保險報銷范圍的一次性住院醫療費達到封頂線后，封頂線以上部分全額報銷。
4.對《成都市城鎮職工基本醫療保險辦法》第十三條規定：“使用除手術單項價格在200元以上的檢查、治療項目20%的費用；實施單項價格在1000元以上手術費10%的費用；使用國家和省規定的《基本醫療保險藥品目錄》中乙類藥品費10%的費用”補充醫療保險按60%進行報銷。
5.對《成都市城鎮職工基本醫療保險辦法》第十三條規定：“使用特殊醫用材料和施行統籌基金支付部分費用的診療項目應由個人自付的費用”補充醫療保險按20%進行報銷。
以上五項累計計算，總賠付金額以400000元為限。
（二）住院補貼及意外保險責任
1.住院補貼
被保險人在保險期間內遭受意外或疾病經定點醫療機構論斷必須住院治療的，按（每次實際住院天數-3天）×該參保人員的住院日補貼金額。
在職職工日補貼金額為30元/天，退休（含退養、內退）人員日補貼金額為10元/天；住院補貼金的日數以30天為限，當達到該限額時，住院補貼保險責任終止。
2.意外傷害責任
（1）在職職工意外責任
公共交通意外保險責任：
乘坐飛機意外傷害保險金額為400000元；
乘坐火車（輕軌、地鐵）、輪船意外傷害保險金額為200000元；
除上述情況以外的其它意外傷害保險責任為50000元。
（2）退休（含退養、內退）人員意外保險責任
意外傷害保險金額為20000元。
3.意外醫療責任
被保險人因遭受意外經醫保定點醫療機構診斷，根據當地基本醫療保險規定基本醫療保險基金準予支付的、必要的、合理的醫療費用（每次保險事故檢查費用以人民幣300元為限）按80%給付意外醫療保險金，但該次醫療費用以扣除被保險人依法由第三者承擔的責任或政府規定從其他福利計劃及基本醫療已報銷部分后的余額為限。
在職職工意外傷害醫療保險責任為5000元；
退休人員意外醫療保險金額為2000元。
三、參保及報銷方式、免責期和保險期間以及報銷期限同方案一。
附件2
2018年彭州市城鎮職工個體補充醫療保險
參 考 方 案
參保范圍：已參加我市城鎮職工基本醫療保險的個體參保人員、不符合彭州市城鎮職工團體補充醫療保險參保條件的單位職工（含退休人員），可參加城鎮職工個體補充醫療保險。已參加城鎮職工團體補充醫療保險人員不能參加本保險。
方 案 一
一、繳費標準
保險費為每人每年165元。
二、保險責任
（一）醫療保險責任
在本保險責任有效期間內，自免責期結束后（承保公司同意的續保不受此限）因疾病住院治療，承保公司承擔以下保險金給付責任：
低段：參保人員住院醫療費用符合基本醫療報銷范圍達到該次住院起付線后，首次報銷起付線的70%，三級醫院免賠額300元后按起付線的70%報銷；二次及二次以上報銷按起付線的30%進行報銷；市外轉診起付線每次報銷400元。年度累計最高給付金額以1300元為限。
高段：屬于基本醫療保險報銷范圍的住院醫療費用超過基本醫療保險最高支付限額以上部分按80%報銷，未參加大病互助補充保險的人員當年度最高給付金額以200000元為限,參加了大病互助補充保險的人員當年度最高給付金額以400000元為限。
特殊疾病門診不納入本保險報銷范圍。
（二）意外保險責任
意外是指因遭受外來的、突發的、非本意的、非疾病的客觀事件，意外身故是自該意外事件發生之日起180天內以該次意外為直接、完全原因而導致死亡，因疾病導致的身故以及因疾病引發的任何事故導致的身故均不屬于意外身故，不予賠付。
意外保險的保險期間為2018年1月1日零時起至2018年12月31日二十四時止。意外身故的發生時間必須在保險期間內，參保人員因保險期間開始前的意外導致在保險期間內身故的，不予賠付。發生意外身故后，必須在24小時內向承保公司報案，承保公司無法核實原因的身故，不予賠付。意外身故的理賠參照承保公司團體意外傷害保險條款進行。
50歲以下意外傷害保險金額為10000元；50歲以上（含50歲）意外傷害保險金額為5000元。
三、參保及報銷方式
本方案受理個人投保，一次性繳納全年保費。被保險人住院發生的醫療費用按本方案保險責任進行報銷。
四、免責期
對首次投保或脫保后重新投保補充醫療保險的人員實行9個月免責期。2018年1月1日順延9個月，2018年1月1日以后繳費的，自繳費次日起順延9個月。在免責期內所發生的醫療費用補充醫療保險不予報銷，續保人員不受此限制。
五、保險期間
2018年1月1日零時起至2018年12月31日二十四時止。參加本補充醫療保險并繳費后，無論任何原因終止保險關系或未發生住院醫療費用的，所繳保險費均不退還。對于上年度未投保人員上年度住院延續至本年度保險期間出院者，承保公司對發生的醫療費用均不報銷；如投保人員上年度投保但本年度未續保則只報銷上年度保險期間發生的醫療費用，對2017年12月31日保險期間終止后發生的醫療費用不予報銷。
六、報銷期限
被保險人需在出院后三個月內，異地住院四個月內持相關資料在市政務服務中心醫保大廳服務窗口申報結算手續。凡未按規定時間申報補充醫療保險手續的，視同自動放棄報銷。
方 案 二
一、繳費標準
50歲以下人員保險費每人每年305元；50歲及50歲以上人員保險費每人每年335元。
二、保險責任
（一）醫療保險責任
在本保險責任有效期間內，自免責期結束后（承保公司同意的續保不受此限）因疾病住院治療，按“三段式”標準分別計算累加給付。
第一段：
1.參保人員每次住院醫療費用符合基本醫療報銷范圍達到該次住院起付線后，按醫院等級進行報銷，二級醫院及二級以下醫院該年度首次住院按起付線的50%報銷，第二次及二次以上住院報銷比例在50%基礎上逐次降低10%進行報銷；三級醫院每次免賠400元的按起付線的50%報銷，第二次及以后住院報銷比例在50%基礎上逐次降低10%進行報銷；
2.市外轉診按300元/次報銷；
3.第一段年度累計最高給付金額以1000元為限；
4.特殊疾病門診不納入第一段報銷范圍。
第二段：
1.符合基本醫療保險報銷范圍內起付線以上基本醫療保險最高支付限額以內未報銷的費用（不包括檢查治療項目、乙類藥品、特殊材料、手術等個人自付部分的費用）按醫院等級進行報銷，鄉鎮衛生院和社區衛生服務中心和一級醫院首次住院報銷65%，第二次住院報銷55%，第三次住院報銷45%，第四次住院報銷35%；二級醫院首次住院報銷45%，第二次住院報銷35%，第三次住院報銷25%，第四次住院報銷15%；三級醫院首次住院報銷30%，第二次住院報銷比例25%，第三次住院報銷20%，第四次住院報銷5%；
2.特殊疾病門診視為住院納入第二段報銷范圍。特殊門診最高給付金額以2000元為限；
3.第二段年度累計最高給付金額以10000元為限（含特殊門診最高給付限額2000元）。
第三段：
屬于醫療保險報銷范圍的一次性住院醫療費用超過成都市醫療保險最高支付限額以上部分按80%報銷，未參加大病互助補充保險的人員當年度最高給付金額以200000元為限,參加了大病互助補充保險的人員當年度最高給付金額以400000元為限。
特殊門診不納入第三段報銷范圍。
（二）意外保險責任
意外是指因遭受外來的、突發的、非本意的、非疾病的客觀事件，意外身故是自該意外事件發生之日起180天內以該次意外為直接、完全原因而導致死亡，因疾病導致的身故以及因疾病引發的任何事故導致的身故均不屬于意外身故，不予賠付。
意外保險的保險期間為2018年1月1日零時起至2018年12月31日二十四時止。意外身故的發生時間必須在保險期間內，參保人員因保險期間開始前的意外導致在保險期間內身故的，不予賠付。發生意外身故后，必須在24小時內向承保公司報案，承保公司無法核實原因的身故，不予賠付。意外身故的理賠參照承保公司團體意外傷害保險條款進行。
意外傷害保險金額為2000元。
三、參保及報銷方式
本方案受理個人投保，一次性繳納全年保費。被保險人住院發生的醫療費用按本方案保險責任進行報銷。
四、免責期
對首次投?；蛎摫：笾匦峦侗１狙a充醫療保險的人員實行12個月免責期。2018年1月1日順延12個月，2018年1月1日以后繳費的，自繳費次日起順延12個月。在免責期內所發生的醫療費用補充醫療保險不予報銷，續保人員不受此限制。
上年度已按方案一投保，而本年度改按本方案投保的個體人員，享受本方案第一段和第三段續保政策，但第二段仍實行12個月免責期，在免責期內所發生的醫療費用補充醫療保險不予報銷。
五、保險期間
2018年1月1日零時起至2018年12月31日二十四時止。參加本補充醫療保險并繳費后，無論任何原因終止保險關系或未發生住院醫療費用的，所繳保險費均不退還。對上年度未投保人員上年度住院延續至本年度保險期間出院者，承保公司對發生的醫療費用補充醫療保險不予報銷；對投保人員上年度投保但本年度未續保則只報銷本年度保險期間發生的醫療費用。
六、報銷期限
被保險人需在出院后三個月內，異地住院四個月內持相關資料在市醫保大廳申報結算手續。凡未按規定時間申報補充醫療保險手續的，視同自動放棄報銷。